Down Sendromu- Doğanın tatsız şakası

[/b]

Eğer hamile iseniz bebek bekleyen anne adaylarının hepsinin
en büyük ortak korkusunu çok büyük bir olasılıkla siz de
yaşıyorsunuz demektir. Bu ortak korku bebeğin zeka özürlü
olma olasılığıdır. Pek çok faktör bireyin zekasında rol
oynar ancak bu nedelerden en iyi ve halk arasında en çok
bilineni Down Sendromu ya da eski adıyla mongolizm'dir. Down
sendromunun komuoyunda sık sık gündeme gelmesi ve adının
geçmesi ve özellikle yaşı ileri annelerin bebeklerinde daha
fazla görüldüğü bilgisi zeka liğini nerdeyse Down
Sendromu ile özdeşleştirmiştir. Zeka özürü dışında pek
çok yapısal ve fonkisyonel bozukluğu da bünyesinde
barındıran Down sendromu ya da bilimsel adıyla "Trizomi
21" kromozomal bir bozukluktur.

Tarihçe

Trizomi 21 ile ilgili ilk bilimsel kayıt 1866'yılına aittir. O
tarihte İngiliz bilim adamı John Langdon Down bazı ortak
özellikleri paylaşan ve diğerlerinden şekil olarak faklı ve
zeka problemleri olan bir grup çocuğu yayınladığı
makalesinde ilk kez tanımladı. Down aynı zamanda tiroid
hormonu azlığına bağlı olarak görülen kretenizmden farklı
bir durumun da ilk kez altını çiziyordu. Ancak kendisi çok
talihsiz bir benzetme yaptı ve bu türdeki çocukları yüz
yapıları nedeniyle bir uzakdoğu ırkı olan Moğollara
benzeterek "Mongoloid idiotlar"
olarak isimlendirdi.

Yirminci yüzyılın ilk yarısında Down sendromunun
nedenleri konusunda çok fazla spekülasyon yapılmaktaydı. Bu
durumun kromozomal anormalliklere bağlı olabileceği fikrini
ilk kez 1930 yılında Waardenberg ve Bleyer ileri sürdüler
ancak bunu kanıtlamak 1959 yılında çalışmalarını
birbirinden habersiz olarak sürdüren iki ayrı bilim adamı;
Jerome Lejeune ve Patricia Jacobs'a nasip oldu. Bu iki
araştırmacı Down sendromunda 21. kromozomdan 2 tane olması
gerekirken 3 tane olduğunu gösterdiler. Sendromun diğer
nedenleri olan transloklasyon ve mozaisizmin ortaya konması ise
3 yıl daha aldı.

Bu bilgilerin ortaya konması zaten gergin ve kızgın olan
Asyalı genetikçileri harekete geçirdi ve bilimsel arenada
yarattıkları baskı sonucu mongolizm tanımlaması bilimsel
literatürden kaldırıldı ve bunun yerine Down sendromu ismi
1970'li yıllardan itibaren kullanılmaya başlandı.

Down sendromu nasıl olur?

Tüm canlı organizmalar gibi insan da hücrelerden
oluşmuştur. Her hücrenin içinde tıpkı organlar gibi organel
adı verilen yapılar bulunur. Bu yapıların her birinin hücre
içinde farklı görevleri bulunur. Hücre organallerden biri de
çekirdektir. Hücre çekirdeği içerisinde DNA yani genetik
materyali barındırır. Genler bireyin kalıtsal ve
diğerlerinden farklı olmasını sağlayan özelliklerini
taşırlar. Belirli genler bir araya gelerek bir grup
oluştururlar. Bu gruplara kromozom adı verilir. İnsanda 23
çift olmak üzere toplam 46 kromozom vardır. Bunların yarısı
anneden diğer yarısı ise babadan gelir. 22 kromozom kadın ve
erkelerde aynıdır.Bu kromozomlar bedensel faaliyetleri kontrol
ederler ve otozomal kromozomlar olarak adlandırılırlar. 23.
kromozom ise cinsiyeti belirlediğinden seks (cinsiyet) kromozomu
olarak isimlendirilir. Kromozomlar belirli bazı işlemlerden
geçirilerek özel mikroskoplar altında görülebilir hale
getirilebilirler. Buna karyotip adı verilir. Normal bir erkeğin
karyotipi 46 XY kadının ki ise 46 XX'dir. Bir kromozom
çiftindeki anneden ve babadan gelen kromozomlar aynı geni
kodlarlar. Örneğin belirli bir işlevi gerçekleştiren genin
1. kromozomda olduğunu düşünelim. Bu işlev ile ilgili
anneden ve babadan gelen genlerin ikiside 1. kromozom üzerinde
yer alır.Bu bilgiler aynı geni kodlamasına rağmen farklı
olabilirler. Bu farklılığa allel adı verilir. Örneği
somutlaştırmak gerekirse göz rengi bir gendir. Ancak mavi
yeşil kahverengi alleldir.

Hücreler bölünerek çoğalırlar. Doğada iki tür
bölünme vardır. Mitoz bölünme adı verilen ilk türde bir
hücreden birbirinin aynısı iki hücre ortaya çıkar. Erkekte
testis ve kadındaki yumurtalıklarda yer alan üreme hücreleri
dışında vücuttaki tüm hücreler bu mitoz bölünme ile
çoğalırlar ve 23 çift olmak üzere toplam 46 kromozom
içerirler. Testis ve overlerde ise durum farklıdır. Burada
mayoz bölünme olur ve hücrelerin genetik materyalleri ikiye
ayrılır. Yani sperm ve yumurta 23 çift değil 23 tek kromozom
içerir. Sperm hücresi 22 otozomal kromozomla birlikte X yada Y
kromozomu içerirken kadındaki döllenmeye hazır yumurta
hücresi 22 otozomal kromozom ve bir adet X kromozomu içerir.
Sonuçta döllenme olup sperm ile yumurta birleştiğinde
spermden gelen 23 tek kromozom ile yumurtadan gelen 23 tek
kromozom birleşir ve ortaya çıkan embryoda 23 çift yani 46
kromozom olur.

Down sendromunda hücrelerde 46 değil 47 kromozom vardır ve
fazla olan kromzom 21. kromzomdur. Başka bir değişle 21.
kromozomdan 2 değil 3 tane vardır.Hücre bölünmesi sırasında pekçok hata ortaya
çıkabilir. Mayoz bölünme sırasında kromozom çiftleri
birbirinden uzaklaşarak farklı hücrelere dağılırlar. Buna
ayrılma ya da disjunction adı verilir. Bazı
durumlarda bir çift kromozom ayrılmaz ve kromozom çifti
beraberce bölünen hücrelerden birine geçer. Nondisjunction ya
da ayrılmama adı verilen bu durum olduğunda bölünme sonrası
ortaya çıkan hücrelerden birinde 22 kromozom varken diğerinde
24 kromozom bulunur. Eğer bu eksik ya da fazla sayıda kromozom
taşıyan hücre döllenme olayına katılır ve normal sayıda
kromozom içeren bir sperm ya da yumurta ile döllenirse sonuçta
ortaya çıkan embryoda normalden farklı sayıda kromozom
olacaktır. Ayrılmama en sık 21. kromozomda olur. 2 tane 21.
kromozom içeren 24 kromozomlu bir üreme hücresi normalde
olması gerektiği gibi 1 tane 21. kromozom taşıyan bir üreme
hücresi ile birleştiğinde embryoda 3 tane 21. kromozom
bulunacakır. Bu durum trizomi 21 yani Down
sendromudur. Down Sendromu olgularının •'inde altta yatan
neden işte bu ayrılmamadır. Tam tersi durumda hiç 21.
kromozom içermeyen 22 kromozomlu bir sperm ya da yumurta normal
yapıda bir sperm ya da yumurta ile birleştiğinde sadece 1 adet
21. kromozomu olan toplam 45 kromozomlu bir embryo oluşur. Buna
monozomi adı verilir. Monozomi varlığında gebelik genelde
düşükle sonuçlanır.Ayrılmama en sık 21. kromozomda görülmekle birlikte 13 v
18 kromozomlarda hatta çok nadir olarak diğerlerinde de
görülebilir.

Yapılan çalışmalar ayrılamamaya bağlı Down sendromu
olgularının 'ında iki tane 21. kromozom taşıyan anormal
hücrenin sperm değil yumurta hücresi olduğunu
göstermektedir. Yumurtada meydana gelen ayrılmamanın nedeni
bilinmemekle birlikte anne yaşı ile kuvvetli bir ilişkisi
vardır. Genetik bilimindeki gelişmeler konuyla ilgili pekçok
araştırmanın yapılmasına da olanak sağlamıştır. Halen
daha ayrılmamanın nedenleri ve zamanı ile ilgili çok sayıda
araştırma devam etmektedir.

Trizomi 21 olgularının %1-4'ünde durum daha farklıdır.
Fazla olan 21. kromozom serbest halde değil başka bir kromozoma
eklenmiş halde bulunur. Bu duruma Robertsonian Translokasyon'u
(yer değiştirmesi) adı verilir. Genelde 14 ve 21. kromozomlar
arasında görülür. Ondördüncü kromozomda bir kırık
oluşur ve fazla olan 21. kromozom buraya yapışır. Karyotip
olarak bireyde 46 kromozom olmasına karşın 14. kromozom
normalden daha büyüktür. Bazen 21. kromozomun tamamı değil
bir kısmı ayrışmaz ve 14. kromozoma eklenir. Bu duruma
kısmı (parsiyel) trizomi 21 adı verilmektedir. Translokasyon
kalıtsal olabilir bu nedenle translokasyon saptanan bireylerin
anne babaları da incelenmeli karyotip analizi yapılarak
taşıyıcı olup olmadıkları belirlenmelidir.

Bir diğer Down sendromu türü de mosaisizmdir.
Bu bireylerin hücre yapıları birbirinden farklıdır. Bazı
hücreler normal sayıda kromozom içerirken bazı hücrelerde
trizomi 21 bulunur. Hücresel mosaisizmde aynı türdeki
değişik hücrelerde farklı yapıda hücreler bulunur.
Örneğin deri hücrelerinin bazısı normal bazısı anormaldir.
Doku mosaisizminde ise farklı hücre gruplarının tamamı
anormaldir. Örneğin kan hücrelerinin tamamı normalken deri
hücrelerinin tamamı anormaldir.

Bunlar dışında bir de dengeli translokasyon
vardır. En sık görülen dengeli translokasyon varlığında
bireyin 21 numaralı kromozomlarından birisi 14 numaralı
kromozomlarından birsis ile birleşir. Sonuçta genetik materyal
tam olmasına karşın kromozom sayısı 45'dir. Bu birey çocuk
sahibi olduğunda 3 olasılık mevcuttur:


Eğer bebeğe fazladan 21. kromzomu taşıyan 14.
kromozom ve normal olan 21. kromozom geçer ise bebekte
diğer ebeveynden gelen 1 translokasyonlu ebeveynden
gelen 1 ve hatalı 14. kromozomdan gelen 1 olmak üzere
toplam 3 tane 21. kromozom bulunur ve bebekte Down
sendromu görülür.
Eğer bebeğe hatalı 14. kromozom geçer ve 21. kromozom
geçmez ise bebekte diğer ebeveynden gelen 1
translokasyonlu ebeveynden gelen 0 ve hatalı 14.
kromozomdan gelen 1 olmak üzere toplam 2 tane 21.
kromozom bulunur. 21. kromozomlardan birisi 14. kromozom
üzerinde bulunduğundan bebek ebeveynlerinden birisi
gibi dengeli translokasyon taşıyıcısı olur.
Eğer bebeğe normal olan 14. kromozom ile birlikte
normal olan 21. kromozm geçer ise bebekte diğer
ebeveynden gelen 1 translokasyonlu ebeveynden gelen 1
olmak üzere toplam 2 tane normal 21. kromozom bulunur ve
bebek tamamen normal olarak dünyaya gelir.


Fazla kromozom olursa ne olur?

Kromozomların genleri taşıdığını belirtmiştik. Genler
vücudumuzun işlev görmesi için gerekli maddelerin yapımını
kontrol ederler. Bu işleve genin kendisini ifade etmesi
(expression) adı verilir. Trizomi 21 varlığında üçüncü
kez tekrarlanan genler genin kendisini normalden fazla ifade
etmesine yani overexpression'a ve sonuçta bazı
maddelerin gerektiğinden fazla üretilmesine neden olur.

Pek çok gen için "kendini fazla ifede etme" sorun
yaratmaz. Vücudun düzenleyici mekanizmaları bu fazla ifadenin
üstesinden gelebilir ancak 21. kromozom ve taşıdığı genler
için durum farklıdır.

Hangi genleri taşımaktadır sorusu 21. kromozom
keşfedildiği günden beri bilim adamlarının zihnini
kurcalamaktadır. Yıllardır devam eden çalışmalar Down
sendromunun ortaya çıkması için 21 numaralı kromozomun
tamamının değil sadece bir kısmının 3 adet bulunmasının
yeterli olduğunu ortaya koymuştur. Buna Down sendromu için
kritik bölge adı verilir. Bu kritik bölge tek bir alan
değildir Gerçekte birbirinden ayrı noktalardaki genleri ifade
eder. 21 numaralı kromozomun yaklaşık 200-250 geni
taşıdığı sanılmaktadır ve taşıdığı gen sayısına
göre bakıldığında insandaki en küçük kromozomdur. Bununla
birlikte sadece 20-50 genin Down sendromu gelişiminde rol
aldığı tahmin edilmektedir. Bu genlerden hangisinin ne işe
yaradığı ve Down sendromunda rol alıp almadığı
spekülatiftir.

Down sendromu gelişiminde yer aldığı tahmin edilen genler
şunlarıdır.

Gen
adı
*
Fonksiyonu
veya fazlalığı durumunda görülebilecek
bulgular


Superoxide
Dismutase (SOD1)
*
Fazlalığı
erken yaşlanma ve bağışıklık sistemi
bozukluklarına neden oluyor olabilir.
Yaşlışığa bağlı bunama ve Alzheimer
üzerindeki etkisi tartışmalıdır.


COL6A1
*
Fazlalığı
kalp anomalilerine neden oluyor olabilir.


ETS2
*
Fazlalığı
iskelet anomalilerine ve lösemiye neden oluyor
olabilir.


CAF1A
*
Fazlalığı
DNA sentezinde hatalara neden oluyor olabilir.


Cystathione
Beta Synthase (CBS)
*
Fazlalığı
DNA metabolizması ve tamirinde bozulmalara neden
oluyor olabilir.


DYRK
*
Fazlalığı
zeka liğinin nedeni olabilir.


CRYA1
*
Fazlalığı
kataraktların nedeni olabilir.


GART
*
Fazlalığı
DNA sentezi ve tamirinde hatalara neden oluyor
olabilir.


IFNAR
*
Fazlalığı
bağışıklık sisteminde bozulmalara neden
oluyor olabilir.


Bunlar dışında APP GLUR5 S100B TAM PFKL adı verilen
genlerin de Down sendromu ile ilgili olabileceği
düşünülmektedir. Ancak bugüne kadar hiçbir genin Down
Sendromu ile olan ilişkisinin kanıtlanamadığı
unutulmamalıdır.

Down sendromu ile ilgili olarak bir başka dikkat çekici
nokta ise bu hastalığa sahip bireylerde çok değişik
anomalilerin görülebilmesidir. Bireylerin zeka düzeyleri ve
öğrenme kapasiteleri değişkendir. Bazı bebeklerde kalp
anomalileri görülürken bazılarında görülmez bazılarında
epilepsi hipotiroidi celiac hastalığı gibi hastalıklar
ortaya çıkarken bazılarında çıkmaz. Bu değişik
durumların olası nedenlerinden birincisi hangi genin 3 kere
tekrarladığı olabilir. Daha önce belirtildiği gibi genler
allel adı verilen değişik şekillerde bulunurlar. Genin
kendini fazla ifade etmesi ile ilgili olarak oraya çıkan
bulgular hangi allelin fazla olduğuna bağlı olarak
değişebilir. Bir diğer neden ise penetrans olarak
adlandırılan durum olabilir. Eğer bir allel bazı bireylerde
belirli bir durumun görülmesine neden oluyor diğerlerinde ise
olmuyorsa buna değişken penetrans adı verilir ve değişken
penetrans trizomi 21'deki durumu açıklayabilir: Alleller ona
sahip olan bireylerde aynı etkiyi yaratmıyor olabilir.

Yenidoğanda down sendromu tanısı nasıl konur?

Down sendromlu bebekler sanılanın
aksine birbirlerine benzemezler. Tüm çocuklar gibi genetik
özelliklerini aldıkları anne ve babalarına benzerler. Bununla
birlikte bazı ortak özellikleri de taşırlar. Hamilelik
takipleri sırasında tanısı konulmamış down sendromlu bir
bebek dünyaya geldiğinde dış görüntüsünden
şüphelenilerek genetik analiz yapılır ve tanıya ulaşılır.


Yenidoğan bir bebekte down sendromundan şüphelenmek için
pek çok fiziksel özellik vardır. Ancak burada dikkat edilmesi
gereken nokta bu özelliklerin hemen hepsinin daha nadir olarak
tamamen normal bireylerde de görülebileceğidir. Bu nedenle
sadece fiziksel özelliklere bakılarak tanı asla konmaz
konamaz ve konmamalıdır. Kesin tanı sadece ve sadece kromozom
analizi ile konur.

Down sendromunda en sık karşılaşılan fiziksel özellikler
şunlardır:


Kaslarda gerginliğin az olması (hipotoni)
Düz ve basık bir yüz yapısı küçük burun
Burun kökünün basık olması
Gözün iç kenarlarında tipik görünüşlü deri
kıvrımları (epikantus)
Anormal yapılı ve düşük yerleşimli kulak kepçeleri
El ayasını ortana ikiye bölen tek bir çizgi (Simian
çizgisi)
Hiperfileksibilite (eklemlerin normalden fazla miktarda
açılabilmesi)
El küçük parmağında ortadaki kemiğin olmaması
Ayak başparmağı ve ikinci parmak arasında ayrıklık
Dilin ağıza oranla çok büyük olması


Önceden de belirttiğimiz gibi bu
anomalilerin herbiri çok daha düşük oranlarda normal
bireylerde de görülebilir. Örneğin yanda resimi görülen
Simian çizgisi Down sendromlu bireylerin yaklaşık P'sinde
bulunurken normal genetik yapıya sahip bireylerin sadece
%1-2'sinde vardır. Benzer şekilde el baş parmağının ye
doğru aşırı bükülebilmesi Down sendromluların w'sinde
normal bireylerin ise ('inde karşılaşılan bir durumdur.

Öte yandan Down sendromlu bireylerde bazı sağlık
sorunlarına daha fazla rastlanır. Bireylerin yaklışık
`'ında işitme sorunları görülür. Yüzde 40 olguda
doğumsal kalp anomalileri bulunur. Sindirim sistemi ile ilgili
problemler de normalden daha fazladır. Beslenme de zaman zaman
problem olabilir. Ergenlik ve erişkinlik döneminde obesite
görülebilir. Tiroid fonksiyon bozukluklarına da sıkça
rastlanır.

Down sendromunda görülen zeka liğine bağlı olarak
motor gelişimde yavaşlama nadir değildir. Bebekler
akranlarından daha geç yürümeye ve konuşmaya başlarlar.

Down sendromunda yaşam beklentisi ne kadardır?

Down sendromlu bireylerde beklenen yaşam süresi normalden 10
ile 20 yıl daha azdır bununla birlikte 80 yaşına kadar
hayatını devam ettirenler de vardır.

Down sendromunda çocukluk çağı lösemilerine (kan kanseri)
daha sık rastlanır. Kesin bir kanıt olmamakla birlikte bu
bireylerde genç yaşta Alzheimer hastalığının (erken bunama)
görülme oranlarında da artış olduğu sanılmaktadır.

Down sendromlu bireylerin çocukları olur mu?

Teorik olarak down sendromlu kadınların yarısı fertil yani
üreme potansiyeline sahiptir. Erkekler için ise durum daha
farklıdır. Bugüne kadar down sendromlu erkeklerden olan sadece
1 gebelik olgusu bilinmektedir. Bu olguda annesi de down
sendromlu olan erkeğin eşi hamile kalmış ancak hamilelik
düşük ile sonuçlanmıştır.

Down sendromu tedavi edilebilir mi?

Hayır. Herhangi bir canlının genetik yapısını değiştirmek
günümüzde mümkün değildir. Bu nedenle Down sendromunun
tedavisi yoktur. Ancak bu bireyler yakın ilgi ve özel eğitim
programları ile yaşamlarını rahatlıkla idame ettirebilirler
pek çok aktivitede bulunabilirler. Down sendromlu bir aktörün
ödül aldığını hatırlatmakta fayda var.

Down sendromunun anne karnında tanısı mümkün mü?

Evet. Bu amaçla uygulanan 2 tür test vardır. Tarama testleri
ve tanısal testler.

Tarama testleri kesin tanı koydurmayan ancak down sendromu
açısından riskli bebekleri diğerlerinden ayıran kolay ve
invazif olmayan testlerdir.

Tanısal testlerin halk arasında en iyi bilineni üçlü
testtir. Burada anneden alınan kan örneğinde 3 ayrı maddenin
miktarlarına bakılarak bir risk belirlemesi yapılır. Risk
kabul edilebilir sınırların üzerine çıktığında tanısal
testlere geçilir.

Bir başka tanısal test ise gebeliğin 11-14 haftalarında
bebeğin ense kalınlığının ölçülmesidir. Kalınlığın
belirli bir miktarın üzerinde olması down sendromu açısıdan
oldukça önemlidir.

Güncel olan ve giderek popülarite kazanan bir başka tarama
testi ise ikili testtir. Üçlü test gibi anne kanında bazı
maddelerin miktarlarına bakılarak risk tayini yapılır.

Tarama testleri ile Down sendromlu bebeklerin 'ına
yakını saptanır ve ileri testler ile tanı doğrulanır.

Öte yandan ultrasonografi incelemeleri de Trizomi 21
açısından riskli bebekleri ayırdetmede önemli ipuçları
vermektedir. İncelemelerde kalp anomalisi başta olmak üzere
anomali saptanan olgularda tanısal testler önerilebilir. Yine
ultrason incelemelerinde bebeğin kalça ve diz eklemi arasında
bulunan ve femur adı verilen kemiğin olması gerekenden kısa
olması el küçük parmaklarında ikinci kemiğin olmaması
gibi bulguar down sendromu lehine değerlendirilmelidir.
Günümüzde giderek yaygınlaşan 3 boyutlu ultrasonografi
ciazları sayesinde bebeğin el ayasındaki Simian çizgisi bile
görülebilir.


*
Down
sendromundaki ultrason bulguları


*
*


*
Rahim
içi gelişme liği

Beyindeki ventriküllerde genişleme

Beyinde koroid pleksus kisti

Ense kalınlığında artma

Kistik higroma

Kalp anomalileri

Barsak anomalileri

Oniki prmak barsağında tıkanıklık

Böbrek pelvisinde genişleme

Kol ve bacak kemiklerinde kısalık

El küçük parmağında hipoplazi

İki damarlı göbek kordonu


*
*
*

Tanısal testler amniyosentez ve kroyon villus
örneklemesidir.

Modern gebelik takibinde tarama testlerinin her hamile kadına
yapılması gereklidir.

Down sendromu sadece yaşı ileri annelerin
bebeklerinde mi görülür?

Down sendromlu bebeklerin sadece yaşı ileri anne adaylarında
görüldüğü inancı sık yapılan bir yanlıştır. Bu bilgi
doğru olmakla birlikte eksiktir. Down sendromu görülme riski
artan anne yaşı ile birlikte yükselir. Dünyadaki tüm
gebeliklerin sadece %5-8'i otuzbeş yaş üstündeki kadınlarda
olmasına rağmen Down sendromlu bebeklerin 'i bu gruptan
dünyaya gelir. Bu durumun doğal sonucu olarak Trizomi 21 yani
Down sendromu olan bebeklerin €'i 35 yaşından genç annlerin
hamileliklerinden doğmaktadırlar. Kadın yaşı 35'e
ulaştığında amniyosentez sonrası düşük görülme
olasılığı ile bebeğin down sendromlu olma olasılığı
birbirine çok yaklaşır. Amniyosentez önermek için belirlenen
35 yaşı sınırının nedeni budur. Yaşınız kaç olursa
olsun hamilelik takipleriniz sırasında doktorunuzdan tarama
testlerini yapmasını istemelisiniz.

*


[/b]


Anne yaşına göre bebekte Down
Sendromu görülme riski
İkili Test (11-14
testi) ve fetal ense kalınlığı (NT)
Üçlü Test
Dörtlü test
Amniyosentez-
Bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek
alınması
Alfa feto protein
İleri anne yaşı


Kaynak: Dr.Alper Mumcu