Dış gebelik

[/b]

Dış gebelik döllenmiş bir
yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir. En
sık fallop tüplerinde görülür (-95). İlk 3 ayda yaşanan
anne ölümlerinin en sık sebebidir ve gebeliklerin yaklaşık %
1inde görülür. Döllenmiş olan yumurta herhangi bir nedenden
dolayı tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatini
tamamlayamaz. En sık tüplerde görüldüğü için ektopik
gebelik denildiğinde genelde tubal gebelik anlaşılır.

Gebelik erken dönem normal
gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmesi gebelik
testlerinin pozitif olması bulantı kusmalar memelerde
hassasiyet normal gebelikde olduğu gibi dış gebelikte de
görülür. Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve
belirli bir noktaya geldikten sonra tüpleri germesi neticesinde
burada bir yırtılmaya ve kanamaya neden olur. Bu durum fark
edilmez ve tedavi edilmez ise iç kanama sonucu anne ölümü ile
sonlanabilir. Ektopik gebeliğin önemi buradan kaynaklanır.

Nedenleri

Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan ya da tüplerin hareket
kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış gebelik için uygun
zemin hazırlar. Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş
enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar
harabiyet yaratır.Enfeksiyon sayısına ve şiddetine bağlı
olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir.
Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç
kanalını kapatır hem de tüpün dışında meydana gelerek
tüplerin doğal yapısını bozar. Eğer bu tıkanıklıklar
spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir
infertilite (kısırlık) söz konusu olacaktır. Eğer
tıkanıklık kismi ise döllenme gerçekleşebilir ancak bu kez
dış gebelik şansı oldukça yüksek olacaktır. Dıştan olan
yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik
gebeliğe uygun zemin hazırlar.

Yapışıklığa yol açan tek
etken enfeksiyonlar değildir. Geçirilmiş operasyonlar da
dokularda yapışmalara neden olur.En sık over kisti nedeni ile
yapılan cerrahi girişimler apandisit ameliyatları sonrası bu
tür yapışıklıklara rastlanır.

Bir diğer etken tüplerde var
olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yine aynı mekanizma ile
döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve
neticede ektopik gebelik ortaya çıkar.

Spiralerin uzun süre dış
gebelik riskini arttırıp arttırmadığı tartışılmıştır.
Gerçekte spiral gebelik şansını son derece azaltır. Spiral
kullanan birinin gebe kalması son derece zordur fakat bir
gebelik oluştuğunda bunun bir dış gebelik olma olasılığı
normale göre daha yüksektir. Yani spiral dış gebelik riskini
arttırmaz. Ama eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten
şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka
tespit edilmelidir. Sadece progesteron içeren minipil türü
doğum kontrol hapları tubal hareketleri azaltarak dış gebelik
olasılığını arttırırlar. Benzer şekilde progesteron
içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Daha önce
ektopik gebelik geçirenlerde de risk normale göre daha
yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine
dış gebelik geçirme şansı  civarındadır.

Belirtileri

Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de
görülür. Adet geçikmesi mide bulantıları kan ve idrarda
yapılan gebelik testlerinin olumlu olması hep normal gebelik
ile aynıdır ve ektopik gebeliğin fark edilmesini
engeller.Bunları daha sonra en sık alt karın bölgesinde
ağrı anormal vajinal kanama omuz ağrısı baygınlık hissi
izler. Bu tablo ortaya çıktığında teşhis hastayı görmeden
telefonda bile konabilir. Çünkü bu tabloda ektopik gebelik
ürünü artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış
iç kanama başlamış tansiyon düşmüş akut batın toblosu
oturmuş ve hastanın hayatı ciddi ölçüde tehlike altına
girmiştir.

Teşhis

Yukarıda sayılan türde herhangi bir
bulgu vermeyen durumlarda tanı gebelik testleri pozitif
olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde
görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda
yumurtalık bölgesine uyan alanda gebelik ürünü saptanabilir.
İç kanama ortaya çıktığında yine ultrasonda karın
boşluğu içerisinde kan saptanabilir. Yine bu gibi hallerde
vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna
girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi
tipikdir. Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda
bhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya
çalışılır. bhCG değerlerinin yüksek olmasına rağmen
transvajinal ultrasonografide kesenin saptanamaması teşhisi
kuvvetlendirir.

Ayırıcı tanıda erken
gebelik düşük tehdidi tam olmayan düşük akut apandisit
akut pelvis iltihabı dejenere olmuş myom düşünülmelidir.
Çok nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik birarada
olabilir.

Tedavi

Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa
tek tadavi cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile yada
açık cerrahi ile var olan dış gebelik temzilenir. Uygun
vakalarda tüp korunabilir ancak bazen dış gebeliğin
geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir.

Yırtılmanın meydana
gelmediği vakalarda eğer gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa
yakın takip altında beklenebilir. Buna bekle ve gör
yaklaşımı adı verilmektedir. Tubal gebeliklerin bir
kısmında gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden
olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve
bir süre sonra vücut tarafından ya absorbe edilmekte ya da bir
vajinal kanama ile dışarıya atılmaktadır. Bu tür vakalarda
beklemek hastayı cerrahi bir girişimden kurtarmakta bu sayede
hem operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski
ortadan kaldırılmakta hem de tüpün alınması gibi bir
komplikasyon yaşanmamaktadır. Bekle ve gör tedavisine
alınacak hastalar çok iyi seçilmeli hasta durumu hakkında
detaylı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli
kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına iyice
öğretilerek ortaya çıkmaları durumunda hiç vakit
kaybetmeden hastaneye ulaşmaları sağlanmalıdır. Bu tedavi
grubundaki hastalar her gün ya da gün aşırı kontrollere
çağırılmalı her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip
edilmelidir. bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık
iç kanama ve diüer komplikasyonların gelişme riski son derece
azalmıştır. Değerler gebelik öncesi değerlere düşene
kadar bu takiplere devam edilir.

Bazı durumlarda ultrasonda tüp
içerisinde gebelik ürünü görülebilir. Eğer bebeğe ait
kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime
gerek kalmaz. Yukarıdaki şartlarda takip yeterli olur.

Bir diğer tedavi yaklaşımı
ise kemoterapi uygulanmasıdır. Yine belirli kriterlere göre
dikkatli seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi
uygulayarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan
sonlandırılması mümkün olmaktadır.

Nadir
şekilleri

Dış
gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir.
Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle
sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer.
Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden
yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın
boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler
mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda rahim ağzında
da dış gebelik görülebilir.

Dış gebeliğin en talihsiz
şekli heterotopik gebelik adı verilen durumdur. Burada aynı
anda hem bir dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı
anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte
olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir
şekilde atlanabilir.

Ektopik gebeliğinin
tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet gecikmesi
olduğunda vakit kaybetmeden doktora gitmektir. Bu sayede en
erken zamanda saptanan dış gebelik kadına ve tüplere zarar
vermeden tedavi edilebilir.


Kaynak: Dr.Alper Mumcu