Hamilelikte bulantı ve kusma (hiperemesis gravidarum)

[/b]

Günlük yaşamda midesi bulanan birisine en sık yapılan
espirilerden birisi hamilemisin? diye sormaktır. Filmlerin bir
çoğunda karakterlerden birinin hamile kaldığı izlenimi durup
dururken midesinin bulanması ya da kusması yoluyla verilir.
Hamilelik ve bulantı arasındaki ilişki bu derece güçlüdür.


Yapılan pekçok araştırmada her 100 hamile kadından 50 ile
70'inin az ya da çok bulantı ve kusma sorunu yaşadığı
saptanmaktadır. Her 1000 hamile kadından 5-10'unda ise bulantı
ve kusmalar hastaneye yatacak ve besin maddelerinin damardan
verilmesini gerektirecek kadar şiddetli olmaktadır.

Yakınmalar sabahın erken saatlerinde daha şiddetli olduğu
için durum İngilizce'de sabah hastalığı anlamına gelen
"morning sickness" şeklinde adlandırılır. Duruma
verilen bir başka isim de gebelik hastalığıdır. Bilimsel
olarak ise emesis gravidarum olarak tanımlanır. Şiddetli
olgular ise hiperemesis gravidarum adını alır.

Hamileliğe bağlı bulantı ve kusmalar genelde gebeliğin 6.
haftası civarında başlar ve 14-16. haftalar arasında
şiddetli giderek hafifler ve kaybolur. Bununla birlikte bazı
kadınlarda belirtiler 4. haftada başlayıp tüm hamilelik
boyunca da devam edebilir.

Bulantı ve kusmalar ilk hamileliğini yaşayanlarda daha
fazla görülmekle birlikte bu bir kural değildir. Her hamilelik
birbirinden farklı olduğu için aynı kadının iki hamileliği
arasında da farklılıklar olabilir. İlk hamileliğinde sorun
yaşamayan bir kadının ikinci hamileliğinde şiddetli bulantı
ve kusmalar görülebileceği gibi bunun tam tersi de söz konusu
olabilir.

Gebeliğin erken dönemlerinde bu sorunu yaşayan ve bir
miktar kilo da kaybeden anne adayının en büyük endişesi
kendisi birşey yiyemediği için bebeğinde sorun çıkma
olasılığıdır. Kilo kaybının aşırı olmadığı anne
adayında sıvı elektrolit denge bozukluklarıın görülmediği
olgularda bebeğin zarar görme olasılığı son derece
düşüktür:

Genel olarak bulantı ve kusmaların olması gebeliğin
yolunda gittiğinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Gözleme
dayalı çalışmalarda bulantı ve kusma yaşayan kadınlarda
düşük yapma olasılığının daha az olduğu
gösterilmiştir. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Ancak bazı araştırmacılar bulantıların anne adayını
bebeğe zarar verebilecek bazı maddelerden uzak tuttuğunu
kusmaların ise yine anne adayında bulunan ve yine bebeğe zarar
verebilecek bazı toksinlerin uzaklaştırılmasına
yaradığını ileri sürmektedirler ve bu iddialarını
doğanın koruma mekanizmalarından biri olarak
tanımlamaktadırlar. Ancak bu iddiaları destekleyecek yeterli
bilimsel kanıt mevcut değildir.

Öte yandan anne adayında bulantı ve kusma olmaması ya da
çok hafif olması da asla birşeylerin ters gittiği anlamına
gelmez.

Nedenleri

Hamilelik sırasında görülen bulantı ve kusmaların altına
yatan nedenin ne olduğu tam olarak bilinmemektedir.
Yakınmaların kanda gebeliğe bağlı olarak yükselen hCG ve
östrojen hormonlarının artış şekline paralel olması
hormonların normalden yüksek olduğu çoğul gebelik ve mol
gebelik gibi durumlarda daha şiddetli görülmesi gibi
gözlemler nedeni ile bu hormonların beyindeki bulantı
merkezini uyararak tabloya neden olduğu düşünülmektedir.

Öte yandan psikolojik ve fiziksel stress ve yorgunluk da
bulantı ve kusmaları arttırabilmektedir. Özellikle istenmeyen
gebelik varlığında durum daha şiddetli olabilmektedir.

Hamile kadınların kokuya olan hassasiyetleri çok
artmaktadır. Bu hassasiyet özellikle sigara yemek ve parfüm
kokularında daha belirgindir. Hamile bir kadın bu tür
kokuları şaşılacak bir şekilde çok uzaklardan dahi fark
edebilmektedir. Bu durumun altında yatan neden de tam olarak
bilinmemekle birlikte artan östrojen hormonunun sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Kokular kadında öğürme refleksini
harekete geçirerek kusmaları tetikleyebilir.

Yapılan bir çalışmada şiddetli bulantı ve kusma sorunu
yaşayan hamile kadınlarda mide ülserinden de sorumlu olduğu
düşünülen h.pylori isimli bakteriye daha sık rastlandığı
saptanmıştır. Bununla birlikte h.pylori ile gebelik
hastalığı arasında herhangi bir ilişki ortaya
konamamıştır.

Gebelik bulantı ve kusmalarında en etkili sonuçların B6
vitamini ile alınması bu vitamin eksikliğinin altta yatan
neden olabileceğini düşündürse de yapılan çalışmalarda
kusma olan ve olmayan hastalar arasında B6 vitamini
eksikliğinin görülme sıklığında bir fark olmadığı
ortaya konmuştur. B6 vitamininin hangi mekanizma ile tabloyu
düzelttiği bilinmemektedir.

Bir başka iddia da hamilelik sırasında vücudun
karbonhidratları sindirme şeklinde ortaya çıkan
değişimlerin de bu tabloya neden olabileceğidir. Bu
değişimler direkt olarak bulantı ve kusmalara neden olmasa da
kişiyi olayı tetikleyen faktörlere karşı daha hassas hale
getirebilir.

Kimler daha yüksek risk
altındadır?

Kesin olmamakla birlikte


İkiz ya da daha fazla sayıda bebek bekleyen anne
adaylarında hastalığın görülme olasılığı ve
şiddeti daha fazladır. Ancak bu bir kural değildir.
Hiçbir sorun yaşamayan pekçok çoğul gebelik olduğu
da akıldan çıkartılmamalıdır.
Daha önceden doğum kontrol hapı kullanan ve bu sırada
hapa bağlı olarak bulantı yaşayanlarda gebelikleri
sırasında gebelik hastalığı görülme olasılığı
daha yüksektir. Bunun nedeni östrojene olan aşırı
duyarlılık olabilir.
Araç tutuması olanlarda hastalık daha sık
görülmektedir.
Kendi annesi ya da kız kardeşlerinde gebelik
hastalığı olanlarda bu tablonun ortaya çıkma
olasılığı biraz daha yükektir.
Migren öyküsü olanlarda gebelik hastalığı daha sık
görülür.
Genç yaştaki anne adaylarında daha sık görülür
İlk gebeliğini yaşayanlarda daha sık görülür.


Belirtileri

Gebelik hastalığında en sık karşılaşılan bulgu
hastalığın adından da anlaşılabileceği gibi bulantı ve
kusmalardır. Altıncı hafta civarında başlayan yakınmalar
8-12 haftalar arasında zirveye ulaşır daha sonra giderek
hafifler ve 14-16 haftalar civarında kaybolur.Yakınmalar
genelde sabahları daha şiddetli olur. Ancak bazı kadınlarda
gün sonunda şikayetler artabilir.

Yemek parfüm sigara gibi yoğun kokular genelde
yakınmaları tetikler. Bazı kadınlarda sadece öğürme hissi
olurken bulantı ve kusma görülmez ya da sadece öğürtü ve
bulantı olur ancak kusma olmaz. Pekçok yemek kokusu olayı
tetiklediğinden kişi yemek yemek istemeyebilir. Buna bağlı
olarak 3-4 kilogram civarında bir kilo kaybı görülebilir.

Kişinin hayat kalitesi olaydan olumsuz yönde etkilenebilir
iş ve ev yaşamında sorunlar yaşanabilir.

Gebelik hastalığında görülebilen diğer yakınmalar
çarpıntı tükürük salgısında aşırı artış ve ağız
kokusudur.

Bulantıların şiddetine bağlı olarak yemek borusunda
tahriş ve yemek borusu ile midenin birleştiği yerde küçük
yırtıklar olabilir. Mallory-Weis sendromu adı verilen bu
durumda kusmuk materyali içinde taze kan görülebilir.

Çok şiddetli olgularda sıvı elektrolit dengesizlikleri
dehidratasyon (sıvı azalması) ateş kanda asit-baz
bozuklukları deride kuruluk kan basıncında azalma idrar
miktarında azalma ortaya çıkabilir. Bu hastalarda kanda keto
asitler arttığı için diabet komasındakine benzer bir ağız
kokusu olabilir.

Tedavi edilmeyen ihmal edilmiş şiddetli hiperemesis
gravidarum olgularında Wernicke ensefalopatisi adı verilen ve
nadir görülen bir sinir sistemi hastalığı ve hatta ölüm
dahi söz konusu olabilir.

Bebek üzerindeki etkileri

Hafif ve orta derecede bulantı ve kusma varlığının
gebeliğin yolunda seyrettiği şeklinde yorumlanabileceğini
belirtlmiştik. Tablonun daha şiddetli olduğu hiperemesis
gravidarum olgularında yapılan pekçok çalışmada da
yakınması olan ve olmayan kadınların bebeklerinin sağlık
durumları arasında önemli bir farklılık olmadığı
gösterilmiştir. Bununla birlikte hastaneye yatmayı
gerektirecek kadar şiddetli yakınması olan kişilerin
bebeklerinde düşük doğum ağrılığına daha sık
rastlanmaktadır.

Tanı

Hafif ve orta şiddetle olgularda tanı öyküye dayanılarak
konur. Şiddetli olgularda ise değerlendirme daha farklıdır.

Şiddetli hipermesis gravidarum olgularında öncelikle bu
tabloya neden olabilecek mol gebelik böbrek enfeksiyonu
pankreas iltihabı safra kesesi hastalıkları hepatit
apandisit gastroenterit mide ülseri tiroid hormon
yüksekliği gibi hastalıkların olmadığının gösterilmesi
için genel bir fizik muayene yapılır.

Ardından olayın şiddetini saptamak amacıyla bazı
laboratuvar testlerine başvurulur.

İdrar testi yapılarak yoğunluğu ölçülür ve vücudun
sıvı açığı hakkında fikir edinilir. İdrarda aseton ve
keton bulunması ve bunların miktarı da olayın şiddeti
hakkında direkt bilgi verir.

Kan şekeri ölçümü kan sayımı ve hematokrit incelemesi
yapılır yine kanda sodyum potasyum ve klor gibi elektrolitler
ölçülür sıvı açığından ve asit-baz dengesizliğinden
direkt etkilenebilecek organlar olan böbrek ve karaciğerin
fonksiyonlarını incelemeye yönelik testler ile tiroid
fonksiyon testleri yapılır.

Tedavi

Gebelik hastalığında tedavi olayın şiddetine göre
değişir. Hafif olgularda genelde herhangi bir tedavi
uygulanmazken sadece basit önlemler ile olay atlatılmaya
çalışılır. Bunlar:


Bulantıyı tetikleyen sigara yemek parfüm kokusu gibi
faktörlerden uzak durmak
Öğün sayısını altıya çıkarmak az ama sık
aralıklarla yemek yemek. Midenin boş kalmasına izin
vermemek
Bulantı hissedildiği anda beyaz leblebi tuzlu kraker
peksimet kuru ekmek gibi besin madderi yemek
Uyandıktan sonra yataktan kalkmadan önce kraker gibi
kuru birşeyler yiyip bir süre yatakta dinlendikten
sonra kalkmak
Yemek aralarında yeterli sıvı almak
Gün içinde zaman zaman mola vererek dinlenmek


gibi basit önlemlerdir. Bilimsel kanıt olmasa da papatya
çayı zencefil nane gibi bazı bitkilerin de yakınmaları
azalttığı ileri sürülmektedir.

Son zamanlarda gebelik bulantıları için bileklikler
piyasada satılmaya başlamıştır. Bu bilekliklerin bileğin
iç kısmına hafif bir basınç uygulayarak bulantıları
giderdiği ileri sürülmektedir. Akupunkturun bir varyantı olan
acupressure temeline dayanan bu bilekliklerden yarar
gördüğünü ileri süren pekçok kişi olmakla birlikte
bilimsel olarak kanıtlanmış bir veri yoktur. Ancak bu
bilekliklerin herhangi bir zararının olmadığı da göz
önüne alınırsa kullanılmasında hiç bir sakınca yoktur.

Bu dönemde 3-4 kilo kaybedilmesi çok önemli bir sorun
yaratmaz. Kişi canı ne istiyorsa ve ne yiyebiliyorsa onu
yemelidir. Önemli olan kusmaların az olması ve sıvı kaybı
olmamasıdır.

Bu önlemler ile yakınmaların azalmadığı olgularda ilaç
tedavisi gündeme gelir. En sık kullanılan ilaçlar bulantı
gidericiler ve antihistaminiklerdir. Her bulantı giderici ilaç
hamilelikte kullanılmaz ancak kullanılabilen ilaçlar
yıllardır denenen ve bebek üzerinde olumsuz bir etkisi
saptanmayan ilaçlardır. Bazı anne adayları doktorlarının
önerisine rağmen ilaç kullanmaktan çekinmektedirler. Bu son
derece yanlış bir davranış şeklidir

Kullanılan diğer ilaç grubu ise B6 ve B12 vitaminleridir.
Hamilelik bulantı ve kusmalarında en etkili ilaçlar bunlar
olup bebek üzerinde hiçbir olumsuz etkileri yoktur.

Ağzıdan alınan ilaç tedavisine cevap vermeyen kişinin
ağzıdan beslenemediği ve sıvı alamadığı nadir görülen
şiddetli durumlarda ve 'dan fazla kilo kaybı görülen
olgularda ise hastaneye yatırılarak tedavi gündeme gelir.
Burada amaç kişinin sıvı ve elektrolit açığını
kapatmaktır. Bu amaçla damar yolu açılarak sıvı desteği
sağlanır. Verilen sıvıların sodyum potasyum ve klor gibi
elektrolitlerden ve asit-baz dengesini sağlayıcı maddelerden
dengeli miktarda içermesi gereklidir. Kişinin enerji
gereksinimini de karşılamak amacıyla elektrolitlerin
yanısıra karbonhidrat da içeren sıvılar tercih edillir.

Sıvı içerisine genelde B6-B12 vitaminleri de eklenir.
Bulantı giderici ilaçlar da kalçadan ya da sıvı içerisinde
verilir.

Bulantı ve kusma kesilene kadar hastaya ağız yoluyla
herhangi birşey verilmez. daha sonra ise diyetisyen tarafından
planlanan hiperemesis dietine geçilir. Kişi ağızdan sıvı ve
gıda alımını tolere ettikten sonra ise normal beslenmeye
geçillir.

Bu destekleyici tedavi ile genelde 2-3 gün içinde tablo
hızla düzelir ve hasta ağızdan beslenebilecek hale gelir ve
taburcu edilir. Bazı durumlarda hamile kadının birkaç kere bu
şekilde hastanede tedavi edilmesi gerekebilir.

Destekleyici tedaviye cevap vermeyen olgularda ise ek
önlemler alınır. Hastanın loş bir odada yatırılarak
ziyaret yasağı konabilir. Hatta bazı durumlarda birkaç gün
süreyle eşinin bile ziyaretine izin verilmeyebilir. Ağzıdan
hiçbir şekilde beslenemeyen kişilerde özel damar yolu
açılarak total parenteral nutrisyon adı verilen tedavi
uygulanır ve gereksinim duyulan karbonhidrat protein ve yağ
solüsyon şeklinde bu damar yolundan verilir.

Çok nadir olarak hastada hiçbir tedaviye yanıt alınamaz ve
gebeliğin sonlandırılması tek çözüm yolu olabilir.

*

[/b]

Kaynak: Dr.Alper Mumcu