Hamilelikte idrar yolu enfeksiyonları

[/b]
Yazan: Dr.alper mumcu Tarih:İdrar yolu enfeksiyonları kadın hastalıkları ve doğum
hekimlerinin çok sık karşı karşıya kaldığı
hastalıklardan birisidir. Jinekoloğa başvuran hastaların
yaklaşık 'unun idrar yolu enfeksiyonu sorunu olduğu tahmin
edilmektedir. Öte yandan tüm kadınların -20'si
hayatlarının bir döneminde idrar yolu enfeksiyonuna
yakalanırlar.

Hamile kadınların ise yaklaşık %8'inde idrar yolu
enfeksiyonları görülür. Görülen bu enfeksiyon herhangi bir
belirti vermeyen ve asemptomatik bakteriüri mesane enfeksiyonu
(sistit) ya da böbrek enfeksiyonu şeklinde olabilir.

İdrar vücuttaki atık maddeleri dış dünyaya taşıyan bir
madde olmasına karşın kendisi sterildir yani herhangi bir
mikrop içermez. Bunun nedeni böbreklerde üretilen idrarın
mesaneye ve oradan da dış dünyaya atılması sırasında
sağlanan mekanik temizliktir. İdrar yollarının enfekte
olabilmesi için mikropların bir şekilde idrar yolları içine
girip burada birikmesi ve çoğalması gerekir. Böyle bir durum
için en uygun yol mikropların vajina yolu ile üretraya girip
(mesane ile dış dünya arasındaki boru şeklindeki ve idrarın
yapıldığı bölüm) buradan yukarıya mesaneye çıkması
mesanede çoğaldıktan sonra böbrekler ile mesane arasında
bulunan üreter adı verilen borular yolu ile de böbreklere
ulaşmasıdır. Bu aşağıdan yukarıya doğru gelişen
enfeksiyonlara assendan enfeksiyon adı verilir. Eğer mesanede
idrar varsa bu mikroplar için uygun üreme ortamı yaratır.

Mikropların idrar yollarına bir başka ulaşma yolu da kan
yoluyla olur. Vücudun bir başka bölgesindeki enfeksiyon
etkenleri kan ile böbreklere ulaşabilir ve burada ikinci bir
enfeksiyona yol açabilir. Ancak bu son derece nadir bir
durumdur.

Kadınlar anatomik yapıları nedeni ile idrar yolu
enfeksiyonlarına çok daha yatkındırlar. Mesane ile dış
dünya arasındaki üretra adı verilen yapı kadınlarda daha
kısa olduğundan mikroplar buradan kolayca ve kısa zamanda
mesaneye ulaşabilirler. Ancak çok su içen ve çok sık idrara
çıkan kadınlarda idrar yaparken üretra içinde bulunan
mikroplar da dışarıya atıldığından mekanik temizlik
gerçekleşmiş olur ve böylece enfeksiyon gelişme şansı
azalır.

Hamilelikte neden idrar yolları
enfeksiyonları daha sık görülür?

Hamile kadınlar hamile olmayanlara göre idrar yolları
enfeksiyonlarına yakalanma açısından daha büyük risk
altındadırlar. Hamilelerde idrar yolu enfeksiyonları genelde 6
haftalarda görülmeye başlarken en sık 22-24. haftalarda
ortaya çıkar.

Hamilelik sırasında kadınların 'ında böbreklerde
üretilen idrarı mesaneye taşıyan üreterlerde genişleme olur
ve bu genişleme doğuma kadar devam eder. Salgılanan hormonlara
bağlı olarak tüm düz kaslarda olduğu gibi idrar
yollarındaki düz kaslarda da gevşeme olur ve bunun sonucunda
idrarın akım hızında azalma meydana gelir. Buna üriner staz
adı verilir. Yine benzer hormonal nedenler ile mesaneden
üreterlere idrar akımı (reflü) olur.

Öte yandan hamile kadınların büyük bir kısmında idrarda
glukoz yani şeker bulunur. Bu tamamen normal bir durum olmakla
birlikte bakteriler için uygun bir üreme zemini hazırlar.
Ayrıca gebelik sırasında idrarın konsantrasyonu yani
yoğunluğu artar. İdrardaki östrojen ve progesteron hormonu da
eklendiğinde idrar yollarının bakteriler ile mücadele etme
gücü azalır.

Bakteriyoloji

Hamilelerde idrar yolu enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar
hamile olmayanlar ile benzerlik gösterir. Olguların
€-90'nında sorumlu mikrop Escherichia coli'dir. Halk
arasında koli basili olarak da bilinen bu bakteri dışkıda
bulunur. Bunlar dışında Proteus mirabilis Klebsiella
pneumoniae'da sık görülen bakterilerdir. Grup B streptokok
and Staphylococcus saprophyticus ise nadir görülen
bakterilerdir.Çok nadiren Gardnerella vaginalis ve Ureaplasma
ureolyticum'da idrar yolu enfeksiyonundan sorumlu olan
mikroorganizmalardır.

Yakınma ve bulgular

İdrar yolu enfeksiyonları üç değişik
şekilde görülebilir. Bunlar asemptomatik bakteriüri sistit
(mesane enfeksiyonu)ve pyelonefrittir (böbrek enfeksiyonu).

Asemptomatik bakteriüri

Hastada herhengi bir yakınma olmamasına karşılık idrar
kültüründe mililitrede 100.000'den fazla bakteri kolonisi
saptanması durumunda asemptomatik bakteriüri tanısı konur.
Hamile kadınların yaklaşık 'unda saptanır. Tedavi
edilmediğinde pyelonefrit görülme riskinde artış olduğu
ileri sürülmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar her hamile
kadında ilk kontrolde idrar kültürü yapılmasını
önermektedir.

Asemptomatik bakteriürinin sistit ya da pyelonefrite yol
açma olasılığı 0-50 arasında değişmektedir. Öte yandan
bu durumun düşük doğum ağırlıklı bebeklere ya da rahim
içi gelişme liğine neden olabileceği de ileri
sürülmektedir.

Amerikan Jinekoloji ve Obstetrisyenler Birliği ilk gebelik
kontrolündeya da 12-16.haftalarda idrar kültürü
yapılmasını ve bunun son trimesterda tekrarlanmasını
önermektedir.

Hamile kadınlarda asemptomatik bakteriüri saptandığında
mutlaka tedavi edilmelidir. Bu amaçla en sık karşılaşılan
mikroplara karşı antibiyotikler kullanılabileceği gibi ideal
olan antibiyogram yapılarak üreyen bakterinin hangi
antibiyotiklere karşı duyarlı hangilerine karşı dirençli
olduğu saptamak ve buna göre antibiyotik kullandırmaktır.
Kullanılacak olan antibiyotik gebelik sırasında
kullanılmasında sakınca olmayan bir gruptan seçilmelidir.

Geçmişten gelen yanlış ve gereksiz antibiyotik kullanma
alışkanlığı nedeni ile pekçok mikrop geleneksel ve ucuz
antibiyotiklere karşı direnç geliştirdiğinden bunlar
günümüzde etkinliğini yitirmiş ve basit mikroorganizmaları
yok edebilmek için çok daha karmaşık ve pahalı
antibiyotikler geliştirilmek zorunda kalınmıştır. Bu nedenle
hangi hastalık için olursa olsun doktor önerisi olmadan
antibiyotik kullanılması ileride olumsuz sonuçlar
yaratacaktır.

Asemptomatik bakteriüri tedavisinde değişik protokoller
olmakla birlikte genelde 7-10 günlük tedavi ile enfeksiyon
ortadan kaldırılabilmektedir.

Tedavi sonrasında yeniden kültür yapılarak tedavinin
etkili olup olmadığı araştırılmalırdır.

Akut sistit

Akut sistit yani mesane enfeksiyonu asemptomatik bakteriüriden
idrar yaparken yanma sık idrara çıkma idrar tutamama gibi
yakınmaları varlığı ile ayrılır. Sistitte hasta kendini
çok hastaymış gibi hissetmez ve ateş görülmez. Çok nadiren
idrarda kan görülebilir. Hamilelerin %1-3'ünde sistit ortaya
çıkmaktadır.

Genel olarak sistit varlığında kültür sonucu beklenmeden
ampirikolarak antibiyotik tedavsine başlanır. Tercih edilecek
antibiyotik en sık görülen mikroorganizmalara yönelik bir
tane olmalıdır. Kültür ve antibiyogram sonucu çıktığında
eğer başlanan antibiyotiğe direnç saptanır ise duyarlı
olarak bulunan başka bir antibiyotiğe geçilir. Sistitin klasik
tedavisi 7-10 gün sürmekle birlikte 3 günlük tedavi
protokolleri de vardır ve hamile olmayanlarda benzer tedavi
etkinliği sağlamaktadır. Ancak bu protokollerin hamile
kadınlar üzerindeki etkisi henüz açık değildir. Kısa
protokoller ile tedavi edilen hamile kadınlarda durumun
tekrarlama olasılığı daha yüksek gibi görünmektedir.

Piyelonefrit

Böbrek enfeksiyonu olan piyelonefrit çok ciddi bir sistemik
hastalıktır ve annede kan enfeksiyonu (sepsis) bebekte ise
erken doğuma neden olabilir. Tanı genelde idrarda bakteri
saptanması ile birlikte ateş titreme bulantı kusma ve yan
ağrısının olması ile konur. Ateş sıklıkla 39 derecenin
üzerindedir. Alt idrar yolu enfeksiyonlarında bulunan idrar
yaparken yanma ve sık idrara çıkma gibi yakınmalar
görülmeyebilir.

Piyelonefrit hamilelerin %2'sinde görülen bir enfeksiyondur
ve bunların 'sinde aynı gebelik sırasında hastalık
tekrarlamaktadır.

Piyelonefritin erken dönemde agresif şekilde tedavi edilmesi
komplikasyonların önlenmesi açıından kritik önem taşır.
Genelikle hastanede yatarak ve damardan antibiyotik uygulanarak
tedavi edilir. Ancak yapılan yeni çalışmalarda ağzıdan
alınan antibiyotikler ile de etkili tedavi sağlanabildiği
gösterilmiştir.

Tedaviye kültür sonucubeklenmeden başlanır ve kültür
sonucuna göre eğer gerek olursa kullanılan antibiyotik
değiştirilir. Zaman zaman farklı mikroorganizmalara yönelik
iki antibiyotik aynı anda kullanılabilir. Tedavi sırasında
hastanın yeterli hidrasyonunun yani sıvı alımının
sağlanması önemlidir.

Tedaviye hastanın ateşi düşünceye ve genel durumu
düzelinceye kadar devam edilir. Hastaların çoğu antibiyotik
ve sıvı tedavisine 24-48 saat içinde yanıt verir. Tedavinin
başarısız olmasında en önemli etken kullanılan
antibiyotiğe karşı direnç olmasıdır bununla birlikte
tedaviye dirençli olgularda altta yatan idrar yollarında
taş gibi başka bir neden olup olmadığı
araştırılmalıdır.

Hamilelerin %4-5'inde idrar yolu enfeksiyonları
tekrarlar.Böyle bir durumda idrar yollarında anatomik ya da
fonksiyonel bozukluklar detaylı bir ürolojik inceleme ile
araştırılmalıdır.

İdrar yolu enfeksiyonlarının
hamilelik üzerindeki etkileri

İdrar yolu enfeksiyonlarının gebelik ve bebek üzerindeki
etkileri değişkendir. Yapılan bir çalışmada 25.000'den
fazla gebe kadın incelenmiş ve idrar yolu enfeksiyonlarının
erken doğum eylemi gebeliğe bağlı yüksek tansiyon anemi
ve amniyon iltihabına neden olduğu saptanmıştır. İdrar yolu
enfksiyonları ayrıca düşük oğum ağırlığı ve
prematürite riskini de arttırmaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonlarının neden olduğu durumlar ve risk
artış oranları şu şekildedir.
Durum

Risk artşı
Düşük doğum ağrılığı (2500 gramdan az)

1.2-1.6 kat
Prematürite (37 haftadan önce doğum)

1.1-1.4 kat
Erken doğum ağrıları

1.4-1.8 kat
Hipertansiyon/preeklempsi

1.2-1.7 kat
Anemi

1.3-2.0 kat
Amniyon iltihabı

1.1-1.9 kat
KAYNAKLAR


Kass EH. Pregnancy pyelonephritis and prematurity. Clin
Obstet Gynecol 1970;13:239-54.
Lucas MJ Cunningham FG. Urinary infection in pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1993;36:855-68.
Mikhail MS Anyaegbunam A. Lower urinary tract
dysfunction in pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv
1995;50:675-83.
Patterson TF Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy.
Infect Dis Clin North Am 1987;1:807-22.
Romero R Oyarzun E Mazor M Sirtori M Hobbins JC
Bracken M. Meta-analysis of the relationship between
asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth
weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-82.
Schieve LA Handler A Hershow R Persky V Davis F.
Urinary tract infection during pregnancy: its association
with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J
Public Health 1994;84:405-10.

[/b]


İdrar Yolu
Enfeksiyonları

Kaynak: Dr.Alper Mumcu