Dr.Ramazan MERCAN

Histeroskopi bir teleskopla rahim içerisine girilerek tanısal ve cerrahi işlemlerin gerçekleştirilmesine yarayan endoskopik bir cerrahi girişimdir. Histeroskopi muayene ortamında anestezi uygulanmadan veya ameliyathane ortamında uygulanabilir. Muayenehanede uygulanan ve ofis hiteroskopi adı verilen sistemde sadece kullanılan cihaz çok ince olduğu için rahim ağzının genişletilmesine gerek yoktur ve bu nedenle de anestezisiz yapılabilir.

Histeroskopinin Uygulama Alanları

1. Tanısal: Tanısal işlemler için ofis histeroskopisi yeterlidir. Anormal kanaması olan hastalarda alınan biyopsi sonucunda kanser olmamasına karşın tedaviye yanıt alınamıyorsa ve hekim klinik olarak şüpheleniyorsa histeroskopi yapılabilir. Klasik biyopsi yöntemlerinde rahim iç tabakasının hepsi örneklenmediği için lokalize patolojilerin tanısı konulmayabilir. Histeroskopide rahim içi direk olarak görüldüğü için her yerden biyopsi alınabilir. Ayrıca özellikle meme kanseri nedeniyle Tamoxifen kullanan hastalarda şüpheli durumlarda histeroskopi yapılabilir. Tüp bebek uygulanacak hastalarda uygulama öncesi bütün hastalara histeroskopi yapılması tartışmalı olmakla birlikte şu an için rutin olarak önerilmemektedir.
2. Cerrahi Girişimler
1. Polipler: Polip rahim içerisine yerleşen ve adet kanamasının fazla olmasına neden olabilen “et parçası” olarak tanımlanabilecek bir yapıdır. Küçük polipler genellikle daha çok kanamaya neden olmakla birlikte büyük polipler daha çok afonksiyonel olup kanamaya neden olmazlar. Çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda ise rahim içerisindeki alanı azalttığı için normal yollarla veya tüp bebek uygulanacak hastalarda gebelik oranını düşürürler. Polip çapı 3 cm’den küçükse ofis histeroskopisiyle alınabilir daha büyük poliplerde klasik histeroskopi yapmak gerekir. Hastanın kanama veya çocuk isteği olsun olmasın poliplerin %1’inde kanser olasılığı olduğu için cerrahi olarak alınması önerilir.
2. Myom: Myomlar rahimin dış yüzeyi ortadaki kas tabakası veya iç tabakasına yerleşebilir. İç tabakaya yerleşen veya orta tabakasında olmakla birlikte iç tabakaya bası yapan myomlar adet kanamasının fazla olmasına kansızlığa ve çocuk isteyen hastalarda gebelik olmamasına veya düşük ve erken doğum risklerinde artmaya yol açabilirler. Eğer myom tamamen rahimin iç tabakasına yerleşmişse veya P’sinden fazlası iç tabaksının içindeyse histeroskopik olarak alınabilir. Boyutu 3 cm’den küçükse ofiste 3-5 cm ise klasik histeroskopi ile alınabilir. Daha büyük myomlarda histeroskopi oldukça zordur. Bir kısmı rahim içinde ve bir kısmı kas tabakasının içerisinde olan hastalarda bazen iki girişim gerekebilir.
3. Rahim içi yapışıklıklar: Geçirilmiş myom ameliyatı kürtaj veya sezaryen gibi ameliyatlardan sonra ve rahim tüberkülozundan sonra rahim iç tabakasında yapışıklıklar oluşabilir. Bu hastalarda adet hiç olmayabilir adet kanaması normalden az olabilir veya yapışıklık az ise adetler normal olabilir. Yapışıklık çok az olsa bile hastalar gebe kalmayabilir veya düşük olabilir. Çocuk sahibi olmak isteyen hasta grubunda en iyi tedavi histeroskopi ile yapışıklıkların açılmasıdır. Bu ofis veya klasik histeroskopi ile yapılabilir. Hastalarda yapışıklıklar tekrar oluşabilir ve tekrar cerrahi girişim gerektirebilir.
4. Uterin septum: Rahim içi perde olarak da adlandırılan doğuştan bir rahim bozukluğudur. Rahimin iç tabakasını bölen septum adı verilen bir doku ile karakterizedir. Bu perde kısa olabildiği gibi bütün rahim iç tabakasını ikiye bölebilir ve hatta vajenide ikiye bölen septum da görülebilir. Rahimdeki bu bölme iç tabakanın hacmini azalttığı için gebelik oluşumunu engelleyebilir. Gebe kalabilen hastalarda ise düşük ve erken doğum olasılığı yüksektir. Ancak geniş veya derin bir septumu olan hastalarda zamanında doğum da olabilir. Bu nedenle daha önce kısırlık öyküsü olmayan veya düşük yapmamış hastalarda septumun alınıp alınmaması konusu tartışmalıdır. Ancak düşük veya erken doğum öyküsü olan gebe kalamayan ve tüp bebek uygulanacak hastalarda histeroskopi ile alınması önerilir. Ayrıca adet dışı kanama veya adet sırasında ağrısı olan hastalarda da alınması önerilir. İşlem ofis veya klasik histeroskopi ile yapılabilir.
5. Endometrial ablasyon: Anormal kanaması olan ve rahimin alınmasının uygun olmadığı hastalarda rahim iç tabakasının yakılmasıdır. Hastada başka bir hastalık nedeniyle rahimin alınması gibi zor bir işleme alternatif olarak veya hastanın genç olması ve rahmini aldırmak istememesi durumunda ablasyon yapılabilir. Eğer hasta çocuk istiyorsa ablasyon yapılamaz. Bu işlemden sonra hastanın adet kanaması ileri derecede azalır veya hasta hiç adet görmeyebilir. İşlemin en önemli riski daha sonra kanser olan hastalarda tanının gecikebilmesidir. Rahim kanseri olan hastalarda en önemli belirti anormal kanamadır. Bu hastalarda kanama çok az olduğu için hastalığın farkına varılması daha zordur.
6. Spiral alınması: Bazı hastalarda spiral normal yöntemlerle alınmayabilir. Bu hastalarda rahim içerisi direk olarak görülerek spiral rahime zarar vermeden alınabilir.
7. Tekrarlayan gebelik kaybı: Bu hastaların önemli bir bölümünde rahim anomalilerine rastlanabilir ve bunların bir bölümü rahim filminde görülmeyebilir. Bu nedenle histeroskopi rutin olmamakla birlikte bazı hastalara uygulanabilir.
8. Tüp bebekte tekrarlayan başarısızlık: Embryo kalitesi iyi olmasına karşı tekrarlayan başarısız denemesi olan hastalarda rahim içerisinde myom polip yapışıklık veya doğuştan bir bozukluk olup olmadığının araştırılması için histeroskopi yapılabilir.
9. Rahim içerisindeki damarsal bozuklukların tedavisi
10. Rahim içerisine direk olarak kemoterapi verilmesi

Histeroskopinin Riskleri

1. Histeroskopi işlemi sırasında işlemin tanısal veya cerrahi amaçla yapılıp yapılmamasına göre veya koter gibi elektrik akımı gerektirecek bir alet kullanılıp kullanılmamasına bağlı olarak rahim içerisini genişletecek bir sıvı verilmektedir. Bu sıvının fazla verilmesi durumunda vücut tarafından emilen sıvı hiponatremi adı verilen kanda sodyum düzeyinin düşmesi veya kan volümünün yükselmesine neden olabilir. Sonuç olarak hastada akciğerlede su toplanması kalp yetmezliği veya ritim bozuklukları ve beyin ödemi görülebilir. Bu nedenle işlemin uzatılmaması verilen-alınan sıvının hesaplanması ve hastanın kalp-akciğer fonksiyonlarının iyi takip edilmesi gerekir.
2. Rahimin Delinmesi
3. Enfeksiyon
4. Barsak ve idrar yolları yaralanmaları: Bunlar rahimin delinmesi sonucu zedelenebilir veya rahim delinmemesine karşın rahim içerisinde elektrik akımı ile uygulanan cerrahi işlemlerde ısı etkisiyle görülebilir.
5. Rahim içerisinin genişletilmesi için sıvı yerine karbondioksit verilen hastalarda bu gaz damar içerisine geçip akciğer zedelenmesi ve kalp yetmezliğine yol açabilir.